Indholdsfortegnelse
Alkohol og antabus
Indledning
Alkohol er et gammelt rusmiddel, der har været kendt siden Oldtiden, hvor man havde kendskab til gæring af forskellige frugtsafter. Siden da har det været anvendt i utallige kulturer, bl.a. var det en fast bestanddel af de gamle grækeres hverdag. I dag er det et af de mest brugte og lettilgængelige rusmidler. Den rus, der fremkaldes ved indtagelse af alkohol, har en hæmningsløsende, stimulerende og afslappende effekt, som mange holder af. Det er derfor ikke tilfældigt, at man til et selskab starter med en lille drink. Moderate mængder af alkohol kan således have en positiv effekt. På den anden side har alkohol i større mængder mange negative effekter både fysiologisk, socialt og samfundsmæssigt. Det største problem er nok alkoholafhængighed, der formentlig har eksisteret lige så længe som rusmidlet. Der er endnu ikke fundet nogen helbredende medicin til behandling af alkoholisme, men præparatet antabus med disulfiram som det aktive stof, kan anvendes som afvænningsmiddel.
Denne opgave vil beskrive de biologiske effekter af alkoholindtagelse. Herunder påvirkning af hjernen, metabolisering og veisalgia. Derudover vil udvikling af alkoholtolerans gennem længere tids indtagelse blive behandlet og i sammenhæng med dette, alkoholisme. En beskrivelse af årsagerne til alkoholisme er således ikke opgavens primære formal, da dette er et meget omfattende emne, som endnu ikke er helt afklaret. Ydermere beskrives virkningen af disulfiram i forbindelse med alkoholisme. I tilknytning til dette er en syntese af stoffet blevet gennemført på H. C. Ørsted instituttet og en analyse af synteseproduktet med 1HNMR- og 13CNMR-spektroskopi er foretaget. På baggrund af disse analyseres synteseproduktet med hensyn til identifikation og renhed. Endeligt foretages en vurdering af Antabus’ anvendelighed som alkoholafvænningsmiddel.
Kort om ethanol
Ethanol CH3CH2OH tilhører gruppen af alkoholer med molekyleformlen CnH2n+1. Molekylet består af en polær hydroxy-gruppe, som er i stand til at danne hydrogenbindinger, og en upolær carbonkæde. Molekylet er altså amfipatisk. Da carbonkæden er kort dominerer hydroxy-gruppen og molekylet er overvejende polært. Dog har molekylet i kraft af den upolære del den egenskab, at det kan opløse upolære molekyler fx cellemembraner, mere herom senere. Ethanol er en primær alkohol, da hydroxy-gruppen er placeret for enden af carbonkæden. Den er en klar farveløs væske, der koger ved 78° C1. I daglig tale omtales ethanol blot som alkohol. Alkohol i denne opgave vil udelukkende betyde ethanol.
Optagelse af ethanol
Alkoholen føres via fordøjelsessystemet fra munden til mavesækken. Ca. 20 % af alkoholen optages gennem mundens, spiserørets og mavens slimhinder vha. diffusion, dvs. molekylerne vandrer fra høj koncentration i mund, spiserør og mavesæk til lavere koncentration i de omkringliggende celler og blodbaner. Den resterende del optages fra den øverste del af tyndtarmen over i blodbanen. Efter 1-1,5 time er alkoholen optaget og fordelt i kroppen. Pga. ethanolmolekylets lille størrelse og amfipatiske udformning passerer det nemt over blod-hjerne barrieren, som er en membranstruktur, hvis primære funktion netop er at beskytte hjernen fra skadelige stoffer.2
Ethanols virkning på kroppen
Hvad alkohols umiddelbare virkning på kroppen er, er kendt af stort set alle, som har indtaget det. Hos en person, der ikke lider af alkoholafhængighed, beskrives rusen ved indtagelse af 5-12 genstande gennem en tidsperiode på 2-5 timer som behagelig. Personen bliver veltilpas, afslappet, impulsiv, ukritisk, snaksaglig og lattermild. Koordinationen af personens bevægelser bliver samtidig ringere og dømmekraften nedsættes. Ved stigende alkoholindtagelse påvirkes hukommelsen og bevidstheden svækkes. I sidste ende forekommer bevidstløshed og død pga. lammelse af respirationscenteret.3
Hvordan alkoholen påvirker organismen er på trods af alkohols lange historie som et rusmiddel stadig ikke kortlagt. I denne opgave fokuseres udelukkende på de fysiologiske effekter, der gør alkohol til et populært rusmiddel. Disse fysiologiske effekter er primært forårsaget af alkohols påvirkning af hjernen og nervesystemet. Effekten på fx leverens funktioner vil derfor ikke blive omtalt. Det er bevist, at alkohol påvirker flere neurotransmittersystemer i hjernen, men præcist hvordan er stadig lidt uklart. Her beskrives effekten på 5 vigtige neurotransmittersystemer: glutamat, GABA, dopamin, serotonin og det opioide system. For at forstå påvirkning af disse er det nødvendigt at have et vist kendskab til hjernen og nervesystemet.
Kort om hjernen og nervesystemet
Nervesystemet inddeles i centralnervesystemet(CNS) og det perifere nervesystem(PNS). Rusmidler, som alkohol, påvirker CNS direkte, og det er derfor interessant at vide noget om dette. CNS består af hjernen og rygmarven. Hjernen er ansvarlig for bearbejdelse og transmission afinformation i organismen.4 På celleplan er det hjernens neuroner der sørger for, at det hele virker. Neuroner er nervecellens mindste funktionelle enhed. Neuronet er opbygget af et cellelegeme, soma, med nucleus og forskellige organeller bl.a. mithokondrier. Derudover har den to typer udløbere dendritter og axonet, hvilket ses på figur 1. Førstnævnte sender elektriske impulser til soma, mens sidstnævnte sender elektriske impulser væk fra soma. For enden af axonet, som kan forgrene sig, sidder en synaptiske endeknop, som forbinder neuronet til et andet neuron eller celle. Det mikroskopiske mellemrum mellem neuron og modtagercelle kaldes for synapsen. Der findes ca. 1000 mia. neuroner i nervesystemet, som er forbundet i et meget kompliceret netværk. Hovedparten af neuronerne sidder i hjernebarken (3 yderste millimeter af hjernen). Neuronerne kommunikerer ved overførsel af elektriske impulser. Som det ses på figur 1 udsendes en elektrisk impuls gennem axonet. Når impulsen når frem til synapsen, påvirkes særlige calcium kanaler til at åbne sig og calciumioner strømmer ind i den præsynaptiske neuron (det neuron hvor impulsen kommer fra, den modtagende kaldes den postsynaptiske neuron). Dette medfører, at små vesikler med transmitterstof smelter sammen med membranen, og transmitterstoffer frigives til synapsespalten. Transmitterstoffet vil herefter bindes til særlige receptorer på den postsynaptiske neurons membran. Dette igangsætter en kemisk reaktion, som medfører en åbning af en ionkanal i receptoren og en ud- eller indstrømning afioner. I hvile er neuroners membranpotentiale -70mV, ved indstrømning/udstrømning ændres dette. Eksempelvis bliver et neuron stimuleret til at åbne for indstrømning af natriumioner Na+. Dette bevirker en depolarisering af cellens membranpotentiale, dvs. det indre miljø bliver mere positivt. Når spændingen mindskes til -55mV, kaldet tærskelværdien, skabes et aktionspotentiale, som igangsætter en elektrisk impuls, der via den postsynaptiske neurons axon overføres til et andet neuron. Dette neuron bliver ligeledes stimuleret og på den måde kan et signal blive ført langs netværket af forbundne neuroner til fjerne dele af kroppen, hvor der udløses en reaktion.5
GABA-systemet
GABA, gamma-amino-butyric acid, er en af hjernens vigtige inhibitoriske (hæmmende) neurotransmitterstoffer. Det bindes til GABA-sitet på GABAA-receptoren (se figur 2), hvilket medfører, at receptorens struktur ændres og den indre ionkanal åbnes for chloridioner, der strømmer ind i cellen. Chloridionerne bevirker en hyperpolarisering af det intracellulære miljø. Afstanden til tærskelværdien (-55mV) bliver dermed større, antal impulser falder og neuronens kommunikation hæmmes.
Der er endnu ikke fundet et specifikt bindingssted for alkohol på GABAA-receptoren, som der eksempelvis er det for benzodiazepiner. (Se figur 2) Affiniteten for alkoholen, dvs. dens evne til at bindes til en receptor, er meget lille set i forhold til andre rusmidler. Fx skal der kun 10 mg rent TCH (hash) til en alm. rus, mens der skal 60.000 mg rent alkohol (5 øl) til en let rus. Dette har affødt en teori om, at alkoholen slet ikke bindes til receptorerne, men i stedet ændre membranstrukturen omkring receptorerne. Cellemembraner består af et dobbeltlag af phospholipider. Ethanol kan opløse fedt, hvorved den regelmæssige struktur ændres, hvilket bevirker at membranerne bliver mere permeable.6 Denne ændring medfører, at ionkanalerne i receptorerne lækker og chloridioner kan strømme ind.
I alle tilfælde er det er bevist, at alkohol påvirker receptorerne til at åbne for en indstrømning af chloridioner, hvilket har en hæmmende effekt på neuronets aktivitet. Dette medfører, at alkohol har en inhibitorisk effekt på de områder i CNS, som indeholder mange GABAA-receptorer. Her menes hippocampus, som har betydning for hukommelsen, hjernestammen, som regulerer respiration, blodtryk og vågenhed, cerebellum (lillehjernen), som koordinerer kropsstilling og balance, og endeligt det pyramidale- og ekstrapyramidale system, som koordinerer muskelbevægelser. Der er altså bl.a. alkohols påvirkning af GABAA-receptorerne der medfører, at den påvirkede har svært ved at huske, at holde balancen, at forblive vågen og at finkoordinere muskelbevægelserne.
Ydermere er det vist, at alkohol hæmmer nedbrydningen af GABA og dermed øger GABAs inhibitoriske påvirkning af neuronernes receptorer, hvilket forstærker den beroligende effekt på CNS.7
Glutamat-systemet
Glutamat er en af de vigtigste eksitatoriske (stimulerende) neurotransmittere med flere typer receptorer i CNS. Den der påvirkes mest af alkohol er N-methyl-D-asparat (NMDA). Alkohol reducerer kraftigt effektiviteten af glutamats virkning på NMDA-receptorerne, hvilket svækker indlæring og hukommelse selv ved meget lave alkohol koncentrationer.8 Alkohol reducerer glutamat frigivelsen fra Hippocampus, hvilket medfører en forringelse af den rummelige hukommelse. Hypotesen er at ineffektiviteten på receptorerne og den mindskede frigivelse af glutamat er skyld i at korttidshukommelsen ikke kan lagres som langtidshukommelse, hvilket bevirker, at den påvirkede ikke kan huske, hvad der er sket.9
Serotonin
Serotonin spiller en rolle, som neurotransmitter, i reguleringen af vrede, aggression, humør, vågenhed, seksualitet, appetit, smerte og tilsyneladende også impulsiv adfærd.10 Alkohol påvirker de serotonege neuroner i CNS (dem der danner serotonin) til at udskille mere serotonin.11 Den øgede udskillelse er baggrunden for den opstemthed den alkoholpåvirkede oplever i starten af en rus. Derudover er det antageligt også grunden til, at man ikke mærker smerte ligeså kraftigt under påvirkning af alkohol som normalt.
Dopamin
Dopamin har mange funktioner i hjernen. Bl.a. i forbindelse med opførsel, kognition, motorik, motivation og belønning. Alkohol fremmer dopamins frigørelse både direkte og indirekte via endofiner (se nedenstående afsnit om opioider). Den øgede mængde giver en følelse af velbehag, reduceret træthed, mental skarpsindighed og er højst sandsynligt årsagen til den påvirkedes øgede snaksaglighed. Dopamin er i øvrigt stærkt forbundet med misbrug, idet de fleste rusmidler fremmer udskillelsen af det, hvilket fremkalder den behagelige effekt, som misbrugere bliver afhængige af.
Opioide system
Det opiode system indeholder flere forskellige peptid transmitterstoffer samlet set kaldes de, de indre morfinstoffer. Eksempler på disse er endorfiner og enkefaliner, som regulerer smerte, fødeindtagelse, humør og stressrespons.12 Endorfin frigøres ved alkoholindtagelse og bidrager til den eufori den påvirkede oplever. Endorfiner fremmer udskillelsen af dopamin.
I starten af en alkohol rus opleves en opstemthed, en frigørelse fra normale sociale hæmninger og evt. eufori pga. den øgede mængde af serotonin, dopamin og endofiner. Generelt set har alkohol dog en beroligende, sløvende og bedøvende effekt, da alkoholen overvejende virker ved at hæmme de receptorer, der har en fremmende virkning på aktivitet i hjernes(NMDA) og stimulere de receptorer, der har en hæmmende virkning (GABA) på hjernens aktivitet.
Metabolisering af ethanol
5-10 % af den indtagne alkohol udskilles uomdannet i sved, urin og udåndingsluft. Resten metaboliseres. Metaboliseringen indledes allerede i mavesækken. Mavesæksvæggen indeholder en alkoholdehydrogenase, som delvist nedbryder alkoholen. Størstedelen af alkoholen metaboliseres dog i leveren. Leverceller har mange funktioner bl.a. afgiftning af blodet. Alkohol er giftigt for organismen, derfor nedbryder leveren alkoholen for at opretholde homeostase, dvs. et stabilt indre miljø, og beskytte kroppen.13 Der findes flere forskellige alkoholnedbrydende enzymsystemer. Det vigtigste er alkoholdehydrogenase-systemet, som findes i levercellernes cytoplasma.
Figur 3: Etanol omdannes til ethanal vha. ethanoldehydrogenase
Som det ses på figur 3 oxideres ethanol til aldehydet ethanal (acetaldehyd), reaktionen katalyseres af enzymet ethanoldehydrogenase. Som navnet antyder, fjerner det hydrogen fra ethanol og overfører det til coenzymet og oxidanten NAD+, hvilket resulterer i dannelsen af NADH + H. NADH + H afgiver sine protoner i respirationskæden, hvilket fører dannelse af ATP. NAD+ kan derefter indgå i redoxreaktionen endnu engang.
Dernæst omdannes ethanal til ethansyre (eddikesyre) katalyseret af enzymet acetaldehyddehydrogenase.
Figur 4: Etanal omdannes til ethansyre/eddikesyre
Ethansyre omdannes videre til acetyl-coenzym A, der indgår i cellernes citronsyrecyklus og slutteligt nedbrydes til vand og carbondioxid.
Det andet vigtige enzymsystem, som leveren især tager i brug ved høje koncentrationer af ethanol, er MEOS (Mikrosomale Ethanol Oxidations System). Systemet findes i mikrosomerne, et af levercellens organeller. Hovedkomponenten i systemet er enzymerne cytochrom P450, der tillige med ADH omdanner ethanol til ethanal. Reaktionen kræver tilstedeværelsen af oxygen og af NADPH. Udover ethanal dannes der vand, NADP og forskellige stærkt reaktive oxygenforbindelser, som kan lede til leverskader.14 Den energi der frigøres ved fraspaltningen af protonen fra coenzymet NAPDH, kan af en uvis grund ikke benyttes til produktionen af ATP og den omdannes derfor til varmeenergi. Ethanalen oxideres til ethansyre af en aldehydehydrogenase. Kapaciteten er i forhold til ethanoldehydrogenase-systemet kun ca. 20-50 %.15
Endeligt er det blevet bevist in vitro, dvs. i et kontrolleret miljø uden for organismen16, at enzymet katalase er i stand til at oxidere ethanol under tilstedeværelsen af et hydrogenperoxid. Denne proces betragtes dog som en mindre del af den samlede metabolisme af alkohol, undtagen i fastende tilstand.17
”Tømmermænd”- Veisalgia
Veisalgia er summen af fysiske og psykiske effekter af en kraftig indtagelse af alkohol. De mest almindelige symptomer er kvalme, hovedpine, lyd- og lysfølsomhed, svaghed og tørst. Veisalgia er multiforårsaget, de væsentligste årsager er dehydrering, hypoglykæmi, acetaldehydforgiftning og evt. vitamin B12 mangel.
Dehydrering: Alkohol hæmmer produktionen af det diuretiske hormon, som fremmer tilbageresorptionen af vand i nyrernes tubuli og samlerør. Dette sker fordi alkohol forvirrer osmoreceptorer i hjernens hypothalamus, som registrerer og videresender information om det osmotiske tryk til neurohypofysen, hvor det diuretiske hormon udskilles. Alkohol får osmoreceptorerne til at sende et signal om, at der er et for lavt osmotisk tryk i blodet, hvilket medfører inhibition af det diuretiske hormon.18 Dvs. at vandet ikke resorberes i nyrerne, men i stedet udskilles som urin, hvilket fører til væskemangel. Dehydrering medfører hovedpine, tør mund og generel svaghed.
Hypoglykæmi (lav blodglukose): Ved metaboliseringen af alkohol gennem alkoholdehydrogenase-systemet bruges coenzymet NAD, til at optage protonen, der spaltes fra ethanol og i anden omgang ethanal. Derfor øges koncentrationen af NADH i forhold til NAD. NAD bruges i glykoneogenesen til at oxidere malat til oxaloacetat. Glykoneogenesens funktion er at omdanne laktat, glycerol eller aminosyrer til glukose, som frigives til blodet og medfører en stigning i blodsukkeret. Når NAD hovedsageligt forefindes som NADH, er der ikke nok NAD til at indgå i glukoneogensen. Der dannes derfor ikke så meget glukose og blodsukkeret falder. Kroppen vil forsøge at kompensere for NADH overskuddet ved at omdanne pyrovat til laktat vha. laktatdehydrogenase, fordi NADH omdannes til NAD under processen. Pyrovaten vil således blive fjernet fra andre reaktioner blandt andet glykoneogensen, hvilket endnu engang medfører et fald i blodglukosen. Glukose er hjernens primære energikilde, mangel på dette medfører svaghed, humørforstyrrelser, koncentrations- og opmærksomhedsbesvær.
Acetaldehydforgiftning opstår fordi kroppen kun har en vis kapacitet til at nedbryde alkohol, som følge deraf ophobes acetaldehyd, som er giftigt for organismen. (for symptomer se afsnit om virkning af disulfiram)
B12 vitamin mangel: I metaboliseringen af alkohol omdannes 1 ethanol molekyle til 2 NADH molekyler, til denne proces benyttes vitamin B12 som et coenzym. Derfor kan overforbrug af alkohol medføre mangel på B12, hvilket giver træthed og almen svaghed.19 Dog opstår vitamin B12 mangel ikke blot efter en stor indtagelse af alkohol.
Udvikling af alkohol tolerans
Alkoholtolerans kan opstå efter længere tids indtagelse af alkohol. Tolerans betyder, at man skal drikke større og større mængder alkohol for at opnå samme berusende effekt. Toleransudviklingen er endnu ikke fuldstændig kortlagt, men der findes flere teorier, som giver et bud på hvad der sker rent fysiologisk. Man skelner mellem metabolisk tolerans, som betyder at kroppen er blevet bedre til at nedbryde rusmidlet, og farmakologisk tolerans, hvor CNS ændrer følsomhed overfor rusmidlet.20
Metabolisk tolerans
Enzymsystemet cytochrom P450 kan ved daglig indtagelse af alkohol gennem længere tid gradvist øge sin kapacitet. Enzymet CYP2E1 er det vigtigste enzym i nedbrydelsen af alkohol i dette system, kan øge sin aktivitet med op til 4 gange.21 Storforbrugere kan således forbrænde alkohol op til 1½ gang hurtigere end personer med et lille dagligt forbrug.22 En mere effektiv metabolisering bevirker, at der skal mere alkohol til at fremkalde samme rus, altså tolerans.
Farmakologisk tolerans
Ud fra et forsøg udført på cellemembranerne i synapsen, har man udviklet følgende teori: Alkohol gør cellemembranerne mere permeable, hvilket medfører at transporthastigheden over membranen øges. Hastigheden har betydning for neruronernes kommunikation, en øget hastighed vil bl.a. bidrage til en hurtigere rusudvikling. Ved indtagelse af store mængder alkohol over længere tid, vil kroppen forsøge at kompensere for denne øgede hastighed ved at ændre på membranernes struktur. Nogle af de umættede fedtsyrer udskiftes med mættede fedtsyrer og kolesterol, hvilket gør membranerne mindre permeabel.23 Herved bliver transporthastigheden den samme som før den længevarende indtagelse af alkohol, og der skal derfor mere alkohol til at fremkalde samme rus.
En anden toleransudvikling er, at antallet af receptorer i CNS vil ændres som følge af længerevarende påvirkning. Hjernen vil syntetisere flere NMDA-receptorer, da alkohol jo virker hæmmende på dem, samtidig vil antallet af GABA-receptorer falde, for at kompensere for alkohols forstærkende virkning af GABA. Følgerne af denne udvikling er at hjernen reagere svagere på samme mængde alkohol, altså udvikling af tolerans.24
Tolerans overfor alkohol er ikke ensbetydende med, at man er alkoholiker, men det er et ofte set symptom hos alkoholikere (se evt. nedenstående afsnit om alkoholisme). Ligegyldig om toleransen er opstået pga. storforbrug alene eller storforbrug forårsaget af afhængighed, er det lige skadeligt for organismen.
Alkoholisme
Alkoholisme har mange definitioner WHO (World Health Organisation) definerer alkoholafhængighedssyndromet ud fra seks symptomer. Har man haft 3 af de 6 inden for de sidste 12 måneder er man afhængig. De seks symptomer er som følger:
- Craving (fysisk eller psykisk oplevet trang til alkohol).
- Tolerans (stigende forbrug over en årrække)
- Abstinenser ved nedsættelse/ophør af alkoholindtag (uro, rastløshed, hjertebanken m.m.)
- Drikke videre trods viden om negative konsekvenser ved fortsat brug.
- Mindsket interesse i den sociale omverden (fokus er primært på alkohol)
- Kontroltab (at fortsætte med at drikke trods beslutningen om at stoppe/begrænse forbrug)25
Man mener i dag, at alkoholisme er forårsaget både af sociale og genetiske faktorer. Alkoholisme er meget skadeligt for organismen, da alkohol i store mængder har utroligt mange negative effekter så som udvikling af leverskader (fx skrumpelever) og kræft.26
Disulfirams opdagelse
Disulfirams (DSSD) første anvendelse var i gummiindustrien, hvor det blev benyttet som accelerator. Dets potentielle brug til alkoholisme behandling blev formentlig først opdaget af Williams i 1937. Han var læge, ansat på en kemisk fabrik, som fremstillede gummiacceleratorer. Han opdagede, at de arbejdere, der var udsat for disulfiram ikke kunne drikke mere end 6 ounces alkohol (168 g)27 uden at opleve rødmen, hurtig puls, hjertebanken og et fald i blodtrykket. Som
konsekvens heraf afholdt arbejderne sig helt fra alkohol, hvilket ledte Williams til at foreslå disulfiram til behandling af alkoholisme. I 1945 opdagede danskerne Jacobsen og Hald, mens de testede disulfiram som et potentielt ormemiddel, reaktionen mellem ethanol og disulfiram (DER = disulfiram-ethanol-reaktion). Efter nærmere undersøgelser publicerede de deres opdagelser. De opdagede, på baggrund af Halds lugt, mens han havde indtaget disulfiram og ethanol, at reaktionen var forårsaget af en akkumulation af acetaldehyd fra alkoholnedbrydningen, og at det skyldtes en inhibition af dens enzymatiske oxidation. Ydermere karakteriserede de DER som en ubehagelig, men dog harmløs reaktion. Den anbefalede behandling var, at lægen skulle instruerer patienter, der led af alkoholisme, til at drikke alkohol mens de var på disulfiram. Snart opdagede man, at DER var meget kraftigere end først antaget. Indberetninger om apnø, besvimelse og koma medførte at Jacobsen og Hald gik væk fra at DER var ”ubehagelig, men harmløs”. Som et resultat heraf ændredes behandlingen fra at være DER inducerende til en mere psykologisk terapiform med det princip, at disulfirams effektivitet lå i afskrække patienterne fra at drikke.28
Disulfirams virkning
I afsnittet om metabolisering af alkohol fremgik det, at ethanal både i alkoholdehydrogenasesystemet og i MEOS oxideres til ethansyre katalyseret af en aldehyddehydrogenase. Disulfirams virkning består i en inhibition af aldehyddehydrogenase hvorved ethanal ikke omdannes til ethansyre. Ethanal er meget giftigt for organismen, og resulterer i rødmen, forhøjet puls, kvalme, opkastning og i svære tilfælde apnø og koma.
Mekanismen bag inhibition af aldehyddehydrogenase
Der findes flere forskellige aldehyddehydrogenaser(ALDH), nogle er specifikke andre er nonspecifikke. De kan opdeles i to klasser. Klasse 1, der findes i cytoplasmaet og klasse 2, der findes i mitokondrierne. De påvirkes forskelligt af DSSD.
Klasse 1:
DSSD hæmmer klasse 1 ALDH’er ved at oxidere nogle funktionelle SH-grupper, placeret på carbonatomer, til disulfider. I første trin dannes et blandet disulfid ved en disulfidudvekslingsreaktion mellem DSSD og et proteins thiol-gruppe, hvorved en del af disulfiram bindes til proteinet og dietyldithiocarbamate frigives.
Enzym-SH + DS-SD → Enzym-S-SD + DSH
I det andet trin består ligeledes af en disulfidudvekslingsreaktion og involvere desuden en nærliggende thiolgruppe. Der dannes et indre disulfid og frigives DSH.
S-SD | S | ||
Enzym | Enzym | +DSH | |
S H | S |
Denne ændring i enzymets struktur medfører, at de aktive sites ødelægges og enzymet inaktiveres. Dog har eksperimenter på et får vist, at ALDH ikke kan inhiberes mere end 98 %, 2 % vil forblive aktive uafhængigt af DSSD koncentrationen.
Klasse 2:
Enzymerne er resistente overfor in vitro inhibition af DSSD. Alligevel hæmmes enzymerne ved indtagelse af DSSD. Dette skyldes, at enzymerne er følsomme overfor blandede disulfider dannet ud fra DSSD og andre thioler. Dvs. at enzymerne ikke inhiberes af DSSD direkte, men derimod af dets derivater.29
Inhibitionen er størst 3 dage efter indtagelse. Da inhibitionen er irreversibel, dvs. at enzymerne ikke kan aktiveres igen, kan effekten af disulfiram ses helt op til 7-14 dage efter indtagelse.30
Herefter har kroppen syntetiseret så mange nye enzymer at niveauet er det samme som før disulfiramindtagelsen.
Fysiologisk effekt af disulfiram
Man forstår endnu ikke til fulde den reaktion, der opstår når en person på DSSD indtager ethanol. Dette skyldes, at de forsøgsdyr man oftest anvender ikke udvikler et syndrom helt magen til menneskets, og da DER kan være farlig, er det vanskeligt at observere og undersøge mennesker. De observationer, der findes, stammer hovedsageligt fra disulfirams tidlige tider, hvor DER blev anbefalet, og fra observationer af særligt asiatiske mennesker, hvis gen for ALDH hos mange er defekt, hvilket forårsager samme reaktion som DER.
Akkumulation af acetaldehyd i kroppen medfører følgende fysiologiske effekter:
- Udvidelse af blodårerne – resulterer i forhøjet hudtemperatur og ansigtsrødmen
- Forhøjet hjerte og respirations frekvens – hjertebanken
- Fald i blodtryk
- Indsnævring af bronchierne i lungerne – besværet vejrtrækning
- Kvalme og opkast
Acetaldehyd stimulerer udskillelsen af adrenalin og noradrenalin fra nerveceller i det sympatiske nervesystem (ikke viljestyret). Det er disse signalstoffer der er skyld i kredsløbssymptomerne. Derudover inducerer acetaldehyd udskillelsen af histamin og bradykinin som medfører udvidelse af blodkar og ansigtsrødmen. Endeligt medfører mellemhøje koncentrationer af acetaldehyd i blodet hurtigere hjerteslag og forhøjet blodtryk, og øges koncentrationen yderligere resulterer det i abnorm lavt hjerteslags frekvens og blodtryk. Man tror at dette skyldes acetaldehyds påvirkning af den glatte muskulatur omkring organerne.31 Den reaktion der fremkaldes ved indtagelse af alkohol og DSSD er altså ret alvorlig, hvilket flere observationer understøtter bl.a. nedenstående.
”Jones, R.O. (1949) reporterede om en 29-årig mand tildelt 5,25 g DSSD over 5 dage som derefter indtog 1 ounce (28g) rom. Han havde en intens reaktion. Ca. 70-80 minutter efter indtagelse af rommen kastede han op. Bagefter følte han sig bedre, og efter 135 minutter var han faldet i søvn. Ti minutter senere var patienten stoppet med at trække vejret, uden puls og cyanotisk. Han kunne ikke genoplives.”32
Lægemiddelform og dosering
Disulfiram distribueres i Danmark som brusetabletter. Fordelen ved brusetabletter er en hurtig absorption, da stoffet til dels er opløst inden indtagelse. Doseringen er initialt 800 mg disulfiram de første 2-3 dage, dette kaldes en støddosis, der bevirker, at effekten af lægemidlet ses hurtigst muligt. Herefter er de nok at give en vedligeholdelses dosis på 100-200 mg dagligt eller 600-800 g 2 gange ugentligt.
Syntese af disulfiram
Syntese
H 3 C
S
H 3 C | N | S | ||||||||
S | N | C H 3 | ||||||||
S | C H 3 | |||||||||
Figur 5: Strukturformel for disulfiram
Disulfiram eller tetraethylthioramdisulfid fremstilles ud fra diethylamin, carbondisulfid og et oxidationsmiddel fx Fe3+. Syntesen kan opdeles i to hovedreaktioner. Begge reaktioner er stærkt
exoterme og reaktionen skal derfor foregå ved lav temperatur. Den første er en additionsreaktion. Svovl er mere elektronegativt end carbon, derfor vil carbon være svagt positivt. Dette tiltrækker den nukleofile amin, som angriber og bryder carbons ene dobbeltbinding til svovl, der dannes diethylthiocarbamate og vand. Reaktionen foregår i et stærkt basisk miljø.
Den anden reaktion er en redoxreaktion, hvor Fe3+ anvendes som oxidationsmiddel. Diethylthiocarbamate ion oxideres til disulfiram, mens jern(III)ionen reduceres til en jern(II)ion.
Disulfiram fælder ud som en slags gullig tyktflydende substans, hvor det ikke er muligt at skelne de enkelte krystaller. Den gule farve skyldes hexacynoferrationer. Disse fjernes delvist ved at skylle med demineraliseret vand under sugefiltreringen. Se i øvrigt bilag 12 for syntesens fremgangsmåde.
Sikkerhed ved syntesen
Bilag 2 viser sikkerheds- og risikosætninger for reaktanterne i syntesen. Ved syntesen arbejdes med farlige stoffer, der skal derfor tages flere forholdsregler. Alle stofferne irriterer huden, eller er direkte farlige ved hudkontakt, derfor anvendes beskyttelseshandsker, briller og kittel under hele forsøget. Både diethylamin og carbondisulfid er meget brandfarlige, derfor skal man være meget opmærksom på at holde dem væk fra antændelseskilder som fx bunsenbrændere. Diethylamin, carbondisulfid og til dels kaliumhexacyanoferrat er giftige ved indånding, derfor foregår alt, der har med disse stoffer at gøre i stinkskab. Dvs. at selve syntesen foregår i stinkskab. Når syntesen er færdig overføres alle overskydende kemikalier fra første og anden sugefiltrering til en dunk med organisk affald. Apparaturet skylles med acetone inden det rengøres på normal vis. Synteseproduktet er, på trods af dets anvendelse som medicin, farlig ved indtagelse.
Oprensning
Den anvendte oprensningsmetode var omkrystallisation. Princippet ved en omkrystallisation er at opløse det krystallinske stof i den mindst mulige mængde solvent ved den højest mulige temperatur, dvs. til mætningspunktet nås. Stoffet skal være letopløseligt i det varme solvent, og tungtopløseligt i det kolde solvent. Når stoffet er opløst og opløsningen afkøles udfældes stoffet. Hvis man har ramt mætningspunktet udfældes den maksimale mængde stof, har man derimod tilsat mere solvent, vil udbyttet blive tilsvarende mindre, da en større mængde stof kan opløses i en større mængde solvent. De eventuelle urenheder, der findes i stoffet har højst sandsynligt en
anden opløselighed end stoffet, og da de almindeligvis findes i mindre mængde, vil de forblive i opløst i solventen under afkølingen. Herefter sugefiltreres opløsningen hvorved krystallerne isoleres og hovedparten af urenhederne sugefiltreres fra med væsken.
I denne syntese anvendtes absolut ethanol (99 %) som solvent idet disulfiram er relativt letopløseligt i ethanol. Ethanol koger ved 78,4°C33, så ideelt set burde krystallerne opløses i ethanol med en temperatur lige under 78° C, da det vil give det højest mulige udbytte. Ethanolen blev dog kun opvarmet til 50° C, da disulfidbindingen i disulfiram har en tildens til at briste ved høje temperaturer.34
Identifikation
Der findes mange forskellige identifikationsmetoder indenfor kemien. Til identifikation af det fremstillede stof anvendtes 1HNMR-spektroskopi og 13CNMR-spektroskopi.
Kort om NMR-spektroskopi
NMR-spektroskopi er en identifikationsteknik, som er meget anvendt til bestemmelse af organiske molekyler. Fordelene ved NMR i forhold til andre identifikationsteknikker er til dels, at stoffet kan geninddrives, men mere vigtigt, at teknikken tillader en identifikation af brudstykker af molekylet og deres indbyrdes rækkefølge således, at de kan sammensættes til et helt molekyle. Meget kort bygger NMR, som står for nuclear magnetic resonans, på at nogle atomkerner har spin, dvs. at de roterer om egen akse. Eksempler på atomkerner med spin er 1H og 13C. Atomerne danner et lille magnetfelt med en plus og minus pol. Indsættes prøven med de spindende atomer i et kraftigt magnetfelt, vil retningerne af magnetfeltet enten være parallelt med det ydre felt, α-atomer, eller antiparallelt med det ydre magnetfelt, β-atomer. α-atomerne vil have en lidt lavere energi end β-atomerne, og der vil derfor være et overskud af disse. Bestråles prøven med elektromagnetiske bølger, med en energi som er lig med forskellen på α- og β-atomernes energi, vil noget af strålingen absorberes og de overskydende α-atomer vil skifte retning. Med NMR måles hvor meget stråling der absorberes af de overskydende α-atomer og ved hvilken frekvens. I NMR-spektret ses forskellige signaler i et koordinatsystem. x-aksen viser det undersøgte atoms kemiske skift, som er et udtryk for frekvensen af absorptionen, og y-aksen viser intensiteten af den absorberede stråling.
Analyse af synteseprodukt
1HNMR-spektret
På bilag 4 ses 1HNMR-spektret for synteseproduktet. Der er tydeligt tre signaler: Signal 1: Dobbelt triplet ved 1,2 ppm-1,6 ppm
Signal 2: Triplet ved 4 ppm Signal 3: Singlet ved 7,25 ppm
Integralernes længde er henholdsvis 14cm, 9 cm og 2mm. Dvs. at signalerne integrerer i det relative forhold 3:2:0. Signal 3’s integral er i sammenligning med de to andre så lille, at det ikke kan være protoner fra samme molekyle. Højst sandsynligt er signalet forårsaget af en lille rest af CHCl3 i det deutererede (Hydrogenatomerne er udskiftet med deuterium, som ikke spinder, og derfor ikke ses i NMR-spektret) CDCl3, da CHCl3 netop ligger omkring 7ppm.35 De resterende toppe integrerer i forholdet 3:2, et udsnit af spektret ses på bilag 5. Tages der udgangspunkt i det første signal tyder det kemiske skift på, at det er en alkylgruppe. Antages det, at det relative forhold er lig det absolutte antal protoner svarer signalet til en methylgruppe CH3. Bilag 6 viser 1HNMR-spektret for rent disulfiram. Der ses det, at der en triplet ved 1,15 ppm, hvilket passer udmærket med synteseproduktet på bilag 5, bortset fra, at der på bilag 5 er en dobbelt triplet. Dette kan ikke umiddelbart forklares. Det kunne være et udtryk for, at der sidder to methylgrupper for enden af molekylet, men ækvivalente protoner kobler ikke med hinanden, så det burde ikke være derfor. Ligegyldig hvad betyder tripletten, at protonerne kobler med to protoner på nabo-C’et. Signal 2 på bilag 5 er ifølge koblingsmønsteret på signal 1 (triplet) og integral forholdet mellem signalerne (3:2) en methylengruppe CH2. Det kemiske skift på 4 ppm antyder, at det carbonatom protonerne er bundet til, har et elektronegativt naboatom, som højst sandsynligt er bundet til yderligere elektronnegative atomer. Elektronegative atomer øger det kemiske skift, da de tiltrækker elektronerne, hvorved skærmingen for protonen mindskes. Protonen vil derfor modtage den fulde styrke af det ydre magnetfelt og frekvensen bliver hermed større end for en skærmet proton. På bilag 6 ses, at der for det rene disulfiram er en top netop ved 4 ppm, hvilket er pga. nitrogenatomets og længere henne i molekylet svovlatomets elektronegativitet. Signal 2 på bilag 5 er opsplittet i en triplet, hvilket betyder, at der er to protoner på signal 1, dette er ikke hvad der forventedes, idet der er 3 protoner i methylgruppen. På bilag 6 fremkommer der netop en kvartet omkring 4 ppm, hvilket betyder, at der er 3 protoner på signal 1. Hvorfor signalet er opsplittet i en triplet på bilag 5 er ikke til at sige.
Ses der bort fra dobbelt tripletten og koblinsmønsteret på signal 2 viser 1HNMR-spektret for synteseproduktet en methylgruppe bundet til en methylengruppe bundet til flere elektronegative atomer Y-X-CH2-CH3, hvilket netop indgår i disulfiram.
13CNMR-spektroskopi
På bilag 7 ses 13CNMR-spektret for synteseproduktet. Ved 76,9-77,7ppm ses tre lige intense linier, disse skyldes en kobling til deuterium i solventen CDCl3.36 Derudover ses 5 singletter. De to singletter ved 11,6 og 13,7ppm stammer fra alifatiske C’er, højst sandsynligt methylgrupper CH3, intensiteten er høj, hvilket vil sige, at det er et C-atom med mere end en proton. Singletterne ved
47,8 og 52,3 stammer ligeledes fra alifatiske C’er, formentlig methylengrupper CH2, igen understøtter den høje intensitet, at det er et C med mere end en proton. Disulfiram har to ethylgrupper i hver ende af molekylet og det er fuldstændigt symmetrisk, derfor burde singletterne for CH3 og CH2 være sammenfaldene.
Den sidste singlet ved 192,9ppm har en lav intensitet, dvs. at den stammer fra et kvaternær C (C uden binding til hydrogenatomer). Det kemiske skift ligger inden for carbonylgruppens, men ser man på strukturformlen for disulfiram svarer singletten højst sandsynligt til det C, der er bundet til S, S og N.
Sammenfatning
Ud fra 1HNMR-spektret fremkom med forbehold Y-X-CH2-CH3 og ud fra 13CNMR fremkom et C uden binding til H, to methylengrupper og to methylgrupper. Dette stemmer tilnærmelsesvist overens med disulfirams opbygning, men kunne også passe på andre molekyler, derfor bruges normalt flere identifikations metoder til at bestemme om det fremstillede stof rent faktisk er det man forventede. Udover NMR kan nævnes IR (Infrarød spektroskopi) og diverse MS’er (massespektroskopi).
Renhedsvurdering
NMR-spektroskopi giver udover en idé om molekylets opbygning også et mål for hvor rent synteseproduktet er. NMR analyserne indikerede, at prøven indeholdt disulfiram, men både
1HNMR og 13CNMR viste toppe, som ikke umiddelbart kunne identificeres, som tilhørende disulfiram, hvilket er et typisk tegn på urenheder i synteseproduktet. Hvad disse urenheder er, er ikke til at sige. ph.d. studerende B. Rasmussen og lektor J. Christensen fra kemisk institut har forsøgt at forklare urenhederne ved at overveje alternative reaktionsveje, men er ikke kommet frem til noget.37 NMR analysernes identifikation af urenheder stemmer ikke overens med
smeltepunktsbestemmelsen, som også er et udtryk for produktets renhed. Smeltepunktet blev bestemt til at være 70-71 °C, disulfirams smeltepunkt er 70,5 °C. Smeltepunktet for synteseproduktet er derfor både skarpt og meget tæt på tabelværdien. Begge forhold peger på et rent produkt, da urenheder i krystalstrukturen dels medfører et større smeltepunktsinterval pga. uens smeltning og dels medfører lavere smeltepunkt pga. uorden i det ordnede krystalgitter. Derudover var krystallerne store og nåleformede som følge af en langsom afkøling efter omkrystallisationen. Dette burde minimere risikoen for urenheder, idet en langsom afkøling medfører en gradvis udfældning og mindre risiko for inkorporation af urenheder. Konklusionen må være, at synteseproduktet indeholdt urenheder, da NMR analyserne, der foretages af en computer, er langt mere pålidelig end en smeltepunktbestemmelse, hvor man på øjemål bestemmer hvornår stoffet er smeltet. For at opnå en større renhed kunne man omkrystallisere endnu engang, men med et andet solvent.
Udbytteprocenten af syntesen var 75,13 % 38, hvilket er udmærket, da noget stof uvægerligt er gået til spilde ved sugefiltreringerne. Desuden forløber reaktioner meget sjældent fuldstændigt.
Antabus som alkoholafvænningsmiddel?
Biologisk set er disulfiram et effektivt afvænningsmiddel. Disulfirams irreversible hæmning af acetaldehyddehydrogenase er næsten fuldstændig, når den er på det højeste. Den reaktion der opstår når en person på antabus indtager alkohol er yderst ubehagelig, og burde derfor medføre afholdenhed hos personen. De doser, der gives til alkoholikere i dag, er heldigvis ikke høje nok til at fremkalde de voldsomme reaktionen man så i disulfirams tidlige tider, medmindre personen er hypersensitiv overfor disulfiram, hvilket ses meget sjældent.39 De hyppigste bivirkninger af antabus er træthed, døsighed, svimmelhed, hovedpine, dårlig ånde, metalsmag i munden, kvalme og opkastning, mindre hyppigt er udslæt på huden med kløe og eksem, sjældent ses påvirkning af leverfunktion, synsforstyrrelser og nedsættelse af kraft og følelses i musklerne i ben og arme.40 I betragtningen af hvilke konsekvenser fortsat alkoholmisbrug vil medføre, er i hvert fald de alm. bivirkninger at foretrække. Ser man på det sociale aspekt er antabus alene ikke særligt effektivt. Stoppes indtagelse af lægemidlet vil effekten efter et stykke tid ophøre. Antabusbehandlingen skal derfor foregå i samarbejde med alkoholikeren og selv da, er det fristende at stoppe
medicineringen. Den bedste behandling af alkoholisme er derfor nok en kombination af antabus og psykoterapi, da alkoholisme ofte bunder i psykiske problemer.
Konklusion
Overordnet set må konklusionen på opgaven være, at alkohols interaktioner med kroppen endnu ikke er fuldt forstået, da hjernens kompleksitet stadig ikke er kortlagt. Det man ved, er at alkoholen påvirker neurtotransmittersystemer i hjernen. Udskillelsen af dopamin, serotonin og endorfiner øges, hvilket bl.a. er grunden til den opløftende, behagelige og måske euforiske rus, man oplever i forbindelse med alkoholindtag. Paradoksalt nok virker alkohol generelt sløvende idet den hæmmer receptorer, der kar eksitatorisk virkning (NMDA) og stimulerer receptorer, der har en inhibitorisk virkning (GABAA). Alkohol metaboliseres til ethansyre af primært af to enzymsystemer i leveren: aldehyddehydrogenase systemet og cytochrom P45, denne metabolisering har en kapacitet som øges ved længere tids alkoholindtag, metabolisk tolerans. Derudover vil kroppen også ændre på membranstrukturen og antal GABAA-receptorer og NMDA-receptorer for at kompensere for alkohols påvirkning efter vedvarende alkoholforbrug. Dagen derpå er ofte slem pga. veisalgia, så som dehydrering og acetaldehydforgiftning.
Alkohol er et rusmiddel, som flere er afhængige af. Lægemidlet antabus kan anvendes i behandling af alkoholisme, idet det hæmmer enzymet acetaldehyddehydrogenase, hvilket bevirker at man bliver meget syg ved alkoholindtag pga. acetaldehydophobning. Antabus kan således ikke helbrede alkoholisme, men kan benyttes som støtte til psykoterapi. Formålet ved syntesen var at fremstille disulfiram, som er det aktive stof i antabus. Ved identifikationsanalyserne 1HNMR- og13CNMR-spektroskopi blev det sandsynliggjort at synteseproduktet var disulfiram, dog kunne signalerne også fremkomme fra et andet molekyle, derfor burde man anvende flere identifikationsanalyser. Det målte smeltepunktet (70 -71 °C) lå meget tæt på tabelværdien (70,5 °C), hvilket yderligere sandsynliggjorde at synteseproduktet var disulfiram. Formålet med syntesen er dermed opnået, udbytteprocenten var i øvrigt 75 %. Imidlertid tyder NMR-spektrene på, at det ikke var rent, da der fremkom udefinerbare signaler i begge spektre.
Litteraturliste:
Bøger:
AN – Andersen, S. Erik (1987): Databog fysik kemi, F og K forlaget
BI – Bidstrup, B. Bodil m.fl.(2006): Fysiologibogen – den levende krop, Nucleus
BRE – Breum, Poul m.fl. (1984): Alkohol – biologi og samfund, Nucleus
BRI – Brinch, Jane (1998): Hjernens kemi – en temabog om transmitterstoffer, Nucleus
BØ – Bøgeskov, Jens m.fl. (1997): Hjernen fra neuron til bevidsthed, Nucleus
GE – Gesnner, Peter K. m.fl. (1992): Disulfiram and its metabolite diethyldithiocarbamate – Pharmacology and status in treamtment of alcoholism, HIV infections, AIDS and heavy metal toxicity, Chapman and Hall – (Gesnner)
JE – Jensen, Gunnar S. (2004): Det levendes kemi, Systime
KE – Kehler, Andreas (1980): Anatomi og fysiologi, Nyt nordisk forlag Arnold Busck
KR – Kristensen, G. Henning (1980): Almen Farmaci, dansk farmacuetforenings forlag
MC – McNichol, Ronald W. m.fl. (1987): Disulfiram (antabus®) a unique medical aid to sobriety, Charles C Thomas Publisher (McNichol)
PE – Pedersen, U. Steen m.fl. (2003): Spektroskopi – Molekylernes fingeraftryk, Kemi forlaget
RI – Rindom, Henrik (2007): Rusmidlernes biologi – om hjernen, sprut og stoffer, Sundhedsstyrelsen
ZI – Zierau, Finn (2001): Alkohol – på god tog ondt, PsykiatriFondens Forlag
TR – Trembacz, Birgit m.fl. (2000): Alkohol og afhængighed – en psykosocial og neuropsykiologisk
synsvinkel, videncenter om alkohol
Artikler:
CH – Chastain, Garvin: Alcohol, Neurotransmitter Systems, and Behavior. Journal of General Psychology, Oct2006, Vol. 133 Issue 4, p329-335
LI – Lieber, Charles S: Relationships Between Nutrition, Alcohol Use, and Liver Disease.. Alcohol Research & Health, 2003, Vol. 27 Issue 3, p220-231
QU – Quertemont, Etienne m.fl.: Role of Acetaldehyde in Mediating the Pharmacological and Behavioral Effects of Alcohol. Alcohol Research & Health, 2006, Vol. 29 Issue 4, p258-265, 8p,
ZA – Zakhari, Samir: Overview: How Is Alcohol Metabolized by the Body? Alcohol Research & Health, 2006, Vol. 29 Issue 4, p245-255, 10p
Internettet:
http://www.medicin.dk/(zcfcohmewgg1xh55c0gilw45)/show.aspx (14.05 28/11-2007) www.smi.dk (14.10 28/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Alcohol_consumption_and_health (13.51 29/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_brain_barrier (14.56 28/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Endorphin ( 15.45 29/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Ethanol#Absolute_ethanol (14.15 25/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Hepatocyte (13.22 21/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/In_vitro (09.25 29/11.2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Neuron (13.12 27/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin (18.20 21/11-2007) http://en.wikipedia.org/wiki/Veisalgia (17.30 25/11-2007) http://www.stanford.edu/group/hopes/causes/neuro/f_d02nrtrnsmtr.jpg (22.23 29/11-2007)
Bilagsliste:
Bilag 1 – Risiko- og sikkerhedssætninger for reaktanter og produkt i syntesen af disulfiram Bilag 2 – Ekspertudtalelse. Mail fra ph.d. studerende på kemisk institut Brian Rasmussen Bilag 3 – Beregning af udbytteprocent af syntesen
Bilag 4 – 1HNMR-spektrum for synteseprodukt
Bilag 5 – Udsnit af 1HNMR-spektrum for synteseprodukt Bilag 6 – 1HNMR-spektre for rent disulfiram
Bilag 7 – 13CNMR-spektrum for synteseprodukt
Bilag 8 – Uddrag af artiklen CH
Bilag 9 – Uddrag af artiklen LI
Bilag 10 – Uddrag af artiklen QU
Bilag 11 – Uddrag af artiklen ZA
Bilag 12 – Øvelsesvejledning til syntese af disulfiram
Mogens Kramtoft skriver
Jeg synes at der er en rigtig fin artikel. Jeg må dog bare konstatere at det eneste der virkelig hjælper mod tømmermænd, er at man stopper med at drikke helt. Det kan jeg sige fordi jeg har prøvet og gjort det i virkeligheden.
Jeg har været alkoholmisbrugere i mange år inden jeg endelig fik taget mig sammen til at modtage alkoholbehandling hos https://www.behandlingscentersoebypark.dk/alkoholbehandling som var den eneste rigtig vej for mig. Derfor håber jeg at flere som stod i den samme situation som jeg, vælger at stoppe med at drikke, så man aldrig mere skal have tømmermænd.